PROSTAT KANSERİ
Prostat kanseri, Amerikan Kanser Derneği verilerine göre batılı ülkelerde erkeklerde en sık izlenen kanser türü olup, tüm kanser vakalarının yaklaşık dörtte birlik kısmını oluşturmaktadır. Ülkemizde de erkeklerde akciğer kanseri ile birlikte en sık izlenen kanser türlerinden birini oluşturmaktadır. Son yapılan çalışmalarda bir erkeğin yaşam boyu prostat kanserine yakalanma riskinin %15-20 arasında olmasına karşın bu hastalığa bağlı ölüm riskinin %3 civarında olduğu rapor edilmektedir. Bu durum prostat kanserinin çok görülen bir kanser olmasına karşın, özellikle erken safhada teşhis edildiğinde ve doğru bir tedavi şeması uygulandığında iyileşme şansının çok yüksek bir hastalık olmasıyla ilişkilidir.
Prostat Kanserinin Belirtileri Nelerdir?
Prostat kanserinin tipik erken belirtileri yoktur ve kendini ancak ilerlemiş dönemde ortaya çıkan şikayetlerle belli etmektedir. Bu aşamada ise kişinin bu hastalıktan kurtulma olanağı mümkün olmayabilmektedir. Bu nedenle hastalığın henüz prostat içinde sınırlı iken, yani hiçbir klinik bulgu vermediği erken dönemde tespit edilmesi oldukça önemlidir. Hiçbir şikayeti olmasa bile erkeklerin 50 yaşından sonra yılda bir kez prostat muayenesi için üroloji uzmanına başvurmasını sağlamak ancak bu hastalığa farkındalık oluşturmakla mümkün olacaktır.
Prostat Kanseri Nedeni ve Risk Faktörleri
Prostatın dokusunda kanser oluşumuna neyin sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak bazı risk faktörlerinin kanser ile bağlantılı olduğu ortaya konmuştur.
Yaş: Kanser, 40 yaş altı erkeklerde çok seyrek görülür. Bir erkek, 50 yaşına geldiğinde, kansere yakalanma ihtimali artar. Kanser tanısı almış 3 hastanın, 2 si 65 yaş üzerindeki erkeklerdir. 60 yaşından küçük erkeklerde görülen prostat kanseri genellikle daha agresif seyir gösterir.
Irk: Hastalık Afro-Amerikalı (siyahi) erkeklerde, diğer ırkların erkeklerine kıyasla daha fazla görülür. Asyalılarda ve Latin erkeklerde, daha az sıklıkta görülür. Bu ırksal ve etnik farklılıkların sebepleri net değildir.
Coğrafya: Prostat kanseri, Kuzey Amerika, ve Kuzeybatı Avrupa’da daha sık görülür. Asya, Afrika, Orta ve Güney Amerika’da görülme sıklığı daha azdır. Bunun sebebi net değildir.
Aile hikayesi: Hastalığın bazı ailelerde devamlı olarak görüldüğü belirlenmiştir. Kanser tanısı konulan yakın aile bireylerine (dede, amca, baba veya erkek kardeş) sahip erkeklerin (özellikle yakınları bu hastalığa <55 yaşta yakalanmışsa), kendilerinin de kansere yakalanma ihtimalleri yüksektir.
Ailede bir bireyde kanser varsa, diğer bireylerde de kanserin olma riski 2 kat artar; eğer iki veya daha fazla bireyde kanser varsa, bu risk 6-11 kat artar.
Genetik özellikler: Ailesinde kansere rastlanmayan prostat kanserli erkeklerin 1/5’inde bazı gen bozukluklarının varlığı saptanmıştır. Özellikle meme kanseriyle ilişkisi gösterilmiş BRCA-2 geni bozukluğunun prostat kanseri ile de ilişkisi ispatlanmıştır. BRCA-2 geninde bozukluk olan erkeklerde kanser gelişme ihtimali yüksektir.
Beslenme: Bu kanser tipinde beslenmenin kesin rol oynadığı net değildir. Protein bakımından zengin bir diyetle beslenen erkeklerde prostat kanseri daha sık görülür.
Kırmızı et ağırlıklı beslenmenin ve yağ bakımından zengin beslenmenin prostat kanseri ile ilişkisi gösterilememiştir (2020 yılı yayınlar). Fito-östrojenlerden zengin beslenen (soya fasulyesi, soya sütü, keten tohumu, tam buğday tanesi, ıspanak, lahana, çilek, elma, kuru üzüm) erkeklerde ise daha az görülür.
Fazla alkol tüketen kişilerde prostatta kanser oluşuma bağlı ölümler daha sık görülür.
D vitamini düşük olan erkeklerde prostat kanseri daha sık görülür. E vitamini kullanımı ile prostat kanseri arasında bir ilişki gösterilememiştir. Selenyum eksikliği olan erkeklerde prostat kanseri gelişirse hastalık daha agresif seyir gösterir.
Erkek tipi kellik: Kel erkeklerin prostat kanseri nedeniyle hayatlarını kaybetmeleri riski daha yüksektir.
Bel soğukluğu (gonore enfeksiyonu): Bel soğukluğu enfeksiyonu geçiren erkeklerin kansere yakalanma ihtimali daha yüksektir.
Sigara içenler: Sigara tüketimi fazla olan erkeklerin kanserden hayatını kaybetme riskleri daha yüksektir.
Kadmiyum ile ilgili işte çalışan erkekler: Elektrik, seramik, pil ve akü sanayisinde çalışan erkeklerde kanser daha sık gözlenir.
Az boşalan erkekler: Haftada 4 kez boşalan erkeklere göre, haftada 2 veya daha az boşalan erkeklerde prostat kanseri %25 oranında daha sık görülür.
Prostat Kanseri Nasıl Belirlenir?
Günümüzde sağlıklı bir erkeğin prostat kanseri olacağını öngörebilecek bir erken tanı yöntemi yoktur.
Ailesinde prostat kanseri öyküsü olmayan erkeklerde prostat kanseri taraması ilk olarak 50 yaş ve sonrasında yıılık kontroller oalrak tavsiye edilirken, aile öyküsü olanlarda daha erken yaşlarda prostat kanseri taraması tavsiye edilmektedir.
Tarama amaçlı olarak kullanılan temel yöntemler parmakla rektal muayene (prostata yönelik) ve kan tahlili ile PSA (prostat spesifik antijen) ölçümüdür.
PSA Testi:
Kan tahlilinde bakılan PSA testi ile prostat kanseri erken teşhis edilebilir. Prostat kanserinin erken teşhisi, tedavi olanaklarının artması açısından çok önemlidir.
PSA prostat bezinden salgılanan bir hormondur. Bu sebeple kanser dışında– BPH ( iyi huylu prostat büyümesi), prostatit (prostat iltihabı), cinsel ilişki, rektal prostat muayenesi, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolu girişimleri (sonda takmak) sonrasında da yüksek çıkabilir.
Yani PSA’ nın yüksekliği her zaman kanser anlamına gelmediği gibi düşüklüğü de kanseri ekarte etmek için yetersiz kalabilir. Bu sebeple prostat kanserinin taraması ve teşhisinde PSA testi, prostat muayenesi, prostat MR’ı gibi ek testlerle desteklenmektedir.
İdrardan Bakılan Genetik Tabanlı Testler:
Prostat kanseri geni 3 (PCA3): Prostat masajı sonrası alınan idrardan PCA3 mikroRNA bakılmasına dayanan bir testtir. PSA sı yüksek olan bir kişide PCA3 testi negatif gelirse, o kişide %91 oranında kanser yoktur.
Select Mdx: Prostat masajı sonrası alınan idrardan HOXC6 ve DLX1 mikroRNA bakılmasına dayanan bir testtir.
Mi Prostat Skoru: TMPRSS2-ERG gen füzyonu, prostat kanserli hastaların %50’sinde bulunur. Prostat masajı sonrası alınan idrarda TMPRSS2-ERG gen füzyonu varsa; PCA3 ve kandan PSA değeri ile özel bir hesaplama yapılır. Bu sonuca Mi Prostat Skoru denir.
EkoDx: İdrarda prostat kanseri hücrelerinden dökülen eksomları inceleyen bir testtir. EkoDx test sonucu pozitif olan hastalarda agresif kanser çıkma olasılığı daha yüksektir.
Multiparametrik Prostat MR
Prostat kanseri şüphesi olan hastalarda tanıyı destekleyebilecek değerli bir görüntüleme yöntemidir. Prostatın içindeki kanserli doku kısımları, sağlıklı dokulardan daha yoğun kanlandığından hücre yoğunlukları normal prostat dokulardan farklı bir görüntüye sahiptir.
Prostat kanseri tanısının yanı sıra, Multiparametrik MR ile tümörün prostat kapsülünü aşıp aşmadığı ve olası lenf nodu sıçramaları tespit edilebilir. Yani hastalığın evrelendirmesinde de klinisyene önemli bilgiler sağlar.
Çekilen MR sonucu prostat dokusunda kanser açısından şüpheli alanlar tespit edile hastalar mutlaka prostat biyopsisine yönlendirilmelidir. MR görüntüleri hastaya prostat biyopsisi yapılırken kılavuz olarak da kullanılabilme imkanı sağlar.
Prostat Biyopsisi
Mikroskop altında incelemek ve çeşitli testler yapmak amacıyla, vücudun herhangi bir kısmından doku ya da hücre parçası alınması işlemine “biyopsi “ denir.Kanser tanısının kesin olarak yapılabilmesi ancak biyopsi ile mümkündür.
Prostat biyopsisinde prostatın farklı bölgelerinden rastgele örnekler alınır. Standart prostat biyopsisinde, lokal anestezi altında rektuma yerleştirilen özel bir cihaz yardımıyla prostattan rastgele parçalar alınır. Daha sonra, patolojik incelemelerde bu dokular içinde kanserli hücre olup olmadığına bakılır.
Teknolojinin gelişmesiyle yeni biyopsi yöntemleri geliştirilmiş bu sayede tanı doğruluk oranları arttırılmıştır.
Standart Prostat Biyopsisi
Prostat biyopsisi makat yolundan özel bir ultrason eşliğinde bir biyopsi iğnesi ile prostattan parça alma işlemidir. Standart (eski) biyopsilerde prostatın farklı bölgelerinden rastgele parçalar alınmaktadır. Bu şekilde yapılan biyopsi işlemleri genelde lokal anestezi eşliğinde yapılmakta hastaya bağlı faktörlere göre genel anestezi(sedasyon) da tercih edilebilmektedir.
Robotik MR-Ultrason Füzyon Biyopsi
Bu yöntemde hastanın daha önce çekilen MR görüntüleri, prostat biyopsisi yapılan ultrason cihazına aktarılarak (füzyon) tümör açısından şüpheli alanın tam yeri belirlenebilmektedir.
Böylelikle klasik biyopsilerdeki gibi “rastgele” parça almak yerine “hedef gözeterek” direk şüpheli odaktan biyopsi yapılır. Tümörün ya da şüpheli odağın tam yeri bulunabildiğinden çok sayıda parça almak yerine bu yöntemle daha az örnek alınması yeterli olabilmektedir.
Yeni Nesil Robotik Prostat Biyopsisi
Prostat biyopsisinde en son yenilik ise biyopsi işlemin robotik sistemle gerçekleştirilmesidir. Bu sistem Avrupa’da sayılı merkezde kullanılan yeni nesil bir prostat biyopsi yöntemidir. Bu sistemin fark ve avantajları:
- MR ve Usg görüntüleri birleştirilerek (Füzyon) şüpheli lezyon hedefleniyor.
- Hedeften örnek alma işlemi , insan elinin hata payı ortadan kaldırılarak ROBOTİK sistemle gerçekleştiriliyor.
- İşlem rektum (makat) içinden değil de perineal (cilt) bölgeden yapıldığından enfeksiyon riski minimalize edilmiş oluyor.
- Hastanın biyopsi haritası robotik sistemde kayıt altına alınıyor.Bu sayede şayet alınan örnek kanser çıkarsa lezyonun tam koordinatları bilindiğinden ameliyatsız (fokal) tedavilere olanak sağlıyor.
Prostat Kanseri Tedavisi
Prostat kanserinde tedavi seçimi, tümörün patolojik özelliklerinin (evre, derece vb) yanı sıra hastanın yaşı ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak yapılmaktadır.
Cerrahi Tedavi (Radikal Prostatektomi), Işın Tedavisi (Radyoterapi), Fokal Tedaviler (HIFU, Brakiterapi, Nanoknife), Hormon Tedavisi, İlaç Tedavisi (Kemoterapi) veya Aktif İzlem gibi tedavi seçenekleri mevcut olup, yukarıda belirtilen kriterler göz önüne alınarak, hasta, ailesi ve doktor tarafından birlikte verilmiş bir karar en doğru yaklaşım olacaktır.
Cerrahi Tedavi
Başka organlara yayılım göstermeyen prostat kanserinin tedavisi cerrahi olarak prostatın çıkarılmasıdır. Bu cerrahiye radikal prostatektomi ameliyatı denir. Radikal prostatektomi operasyonu sonrası düşük dereceli tümöre sahip hastaların 10 yıllık hastalığa özgü sağ kalım oranları %90’ın üzerindedir. Yani bu evrede tespit edilip ameliyat olan hastaların çok büyük kısmı bu kanserden kurtulmuş sayılırlar.
Radikal Prostatektomi (Açık Ameliyat)
Radikal prostatektomi ameliyatı göbek altından yaklaşık 15 cm lik bir kesi ile ya da testislerin bulunduğu skrotum ve makat arasındaki(perineal) bölgeden 8 cm lik bir kesi ile yapılabilir.
Bu ameliyat genellikle iyi durumda ve ciddi sağlık sorunları bulunmayan erkeklere önerilmektedir. Prostatın anatomik olarak idrar tutmaya yarayayan ve sertleşme(ereksiyonu) sağlayan sinirlerle yakın komşuluğu bulunmaktadır. Bu ameliyatın amacı geride hiç kanserli doku bırakmamak olduğundan, işlem sırasında bu yapılar kısmen etkilenebilmektedir.
Operasyon genellikle erken dönemde ereksiyon olamamaya veya ereksiyon halini devam ettirememeye(cinsel iktidarsızlık) neden olmaktadır. Bu durum genelde zamanla düzlen bir durum olmakla beraber ek tedaviler de gerektirebilir.
Ayrıca bu ameliyat İdrar torbasını kontrol etmede de sorunlara (üriner inkontinansa) neden olabilir. Ameliyat sırasında kullanılan teknikler bu yan etkilerin görülme ihtimalini azaltabilse de hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın belirli oranlarda bu etkilerle karşılaşılabilmektedir.
Robotik Radikal Prostatektomi (Kapalı Ameliyat)
Robotik cerrahi, laparoskopik (kapalı) ameliyatların robot yardımıyla 3 boyutlu görüntü altında yapılmasıdır. Cerrah bir konsol vasıtasıyla kolları kontrol etmektedir.
Robotik cerrahi ile prostat ameliyatındaki asıl amaç prostatın geride kanserli doku bırakmayacak şekilde çıkarılması, cinsel fonksiyonların devamını sağlayan sinirlerin korunması ve prostat çıkarılırken idrar tutmayı sağlayan yapılara zarar verilmemesi olarak sıralanabilir.
Mesane ile prostat arasında bulunan bir anatomik planın ortaya koyulması ile robotik prostat ameliyatlarında “Mesane Koruyucu Teknik” tanımlanmıştır. Bu teknikle yapılan ameliyat sonrası hastalarda idrar tutamama oranları çok azalmıştır.
Robotik Cerrahinin Avantajları Nelerdir?
Açık ameliyatlardan sonra hastanede kalış ve iyileşme sürelerinin uzun olması ayrıca yara yeri enfeksiyonu riski bu cerrahinin hasta adına zorluklarıdır. Cerrahi alanın darlığı ve derinliği sebebiyle el hareketlerinin yetersiz kalması ve iyi bir görüş alanının sağlanamaması sebebiyle ameliyat sürelerinin uzamasına sebep olur. Bu olumsuzluk hem cerrahi ekip adına hem de hasta adına açık ameliyatların zorlukları olarak sayılabilir.
Robotik cerrahide kullanılan kolların ince yapısı, üstün hareket kabiliyeti, titreşim engelleyici çalışma prensibi ve robotik sistemin gelişmiş 3 boyutlu görüntü sistemleri sayesinde prostat ameliyatı sırasında prostata yakın komşuluktaki yapılar daha rahat korunabilmektedir . Böylece ameliyat sırasında komplikasyon ihtimali aza inmekte, kan kaybı azalmakta ve ameliyat süresi kısalmaktadır.
Ameliyat sonrası ise ağrıda azalma, iyileşme süresinin kısalması ve hastanede daha az kalış süreleri sağlanması robotik ameliyatların bilimsel verilerle kanıtlanmış avantajları arasındadır.
